Sundheds-demokrati: ”Jeg skal jo kunne se mine vælgere i øjnene, når jeg møder dem i supermarkedet”

Regions-politikere afventer vælgernes dom ved valget 2017. /Foto: Region Midtjylland

Jeg ryster ved tanken om at den direkte politiske indflydelse på sundhedsområdet – vores suverænt største velfærdsområde – forsvinder. Som kommunikationsmedarbejder i Region Midtjylland gennem ti år oplevede jeg vordan den direkte demokratiske indflydelse var et nødvendigt bolværk mod ensidigt bureaukratiske beslutninger.

I ti år var jeg ansat til at kommunikere med borgere og medarbejdere om Region Midtjyllands sundhedspolitik, og de forandringer som var en del af vores alle sammens hverdag. Hvert år skulle budgetter justeres: Der kom nye dyre behandlinger og ny dyr medicin, som lagde beslag på ressourcerne. Flere patienter lever længere med kroniske sygdomme, og de medicinske specialer blev dygtigere og dygtigere men også mere og mere specialiserede. Der skulle prioriteres, og strukturerne skulle tilpasses de ændrede forudsætninger.

Dygtige bureaukrater

Det krævede stor specialviden blandt de ”kolde hænder”: bureaukraterne, der sad i kontorerne på de lange gange i regionshuset i Viborg. Her tumlede de med spørgsmål som:
– Hvordan får vi bedst millionerne til at strække, så vi hjælper flest mulige mennesker?
– Hvis vi fjerner det her speciale fra sygehuset, hvad betyder det så for de andre specialer? – Vil der eksempelvis være opgaver, de ikke kan løse, fordi de har brug for det nabo-speciale, der nu er blevet fjernet?
– Hvor mange operationer skal en kirurg mindst have for at sikre, hen fastholder den øvelse og specialviden, der skal til for at udføre operationen på et højt nok niveau?

Og de var dygtige, mine kolleger med de kolde hænder: Hvert år blev vi mindst 2 pct. mere effektive: Regionen hjalp flere patienter for pengene. Hatten af for dem!

Forskellige interesser

Men udviklingen skete ikke uden sværdslag i Regionsrådet. Der var diskussioner, hvor det var de lokale, politiske interesser, der var på spil: Politikere valgt på Djursland kæmpede eksempelvis for at bevare behandlinger i Grenå, mens politikere i Århus måske ikke syntes, det var det store problem.

Bureaukraterne kiggede på tallene og så, at akutklinikken i Grenå ofte havde det RET stille. Her var der langt mellem patienterne, mens lægerne og sygeplejersken i den akutte modtagelse i Århus og Randers knoklede, mens patienterne væltede ind. Øknomisk set fik regionens borgere altså mere sundhed for pengene i Århus og Randers. Det er vel et regnestykke, der er lige til – sådan bureaukratisk set.

”Jo, men”, husker jeg en politiker sige: ”Hvad skal jeg sige til mine vælgere, når jeg møder dem i supermarkedet i Grenå?” Ret beset ville borgerne i Grenå jo få mindre sundhed for deres skattekroner, selvom de generelt set blev bedst udnyttet i Århus.

Engang tjekkede jeg, hvor lang tid det ville tage at komme fra et sted på Djursland til Randes, hvis man eksempelvis skulle besøge en pårørende eller på hospitalet til kontrol, og man ikke havde bil. Det viste sig at være en dagsrejse frem og tilbage.

Det var interesser som disse, politikerne i regionsrådet skulle forhandle om, og de var pinligt bevidste om, at de skulle kunne stå på mål for beslutningerne overfor deres vælgere.

Rettigheder koster

Nu er den værste centraliseringsbølge måske ved at være overstået. Der er i hvert fald ikke så mange sygehuse tilbage at nedlægge, selvom flere sundhedsøkonomer og hard core bureaukrater, der kun kigger på tal og effektivitet mener, vi burde have tre og ikke fem hospitalsenheder i Region Midtjylland. Bureaukratisk måske rigtigt – men indtil videre politisk uspiseligt. Der er dog stadig svære prioriteringer, som skal tages i fremtiden. Beslutninger, som bør tages med åben debat, og af politikere, der véd, de bliver stillet til regnskab ved næste valg.

Tag nu for eksempel endnu engang regeringens forslag til en sundhedsreform. Her taler de om patientrettigheder. Det lyder jo godt: Hvem vil ikke give patienterne rettigheder? Det er trods alt os, sundhedssystemet er til for. Men rettigheder er ikke gratis. Rettigheder på ét område har tendens til at tage ressourcer fra et andet område. Så her skal altså trædes varsomt, og selv ikke den dygtigste ekspert kan vurderer, om det er mere rigtigt at give alle fødende en garanti på to dages indlæggelse efter fødslen, eller om det er bedre med en faglig vurdering i det enkelte tilfælde. Eksperterne kan fortælle noget om mulige konsekvenser: Eksempelvis, at der så bliver mindre plads til gravide med komplikationer, eller om der bliver lukket et par senge mere på medicinsk afdeling, fordi her ikke er nogen garantier.

Prisen på et menneskeliv

Eksperterne kan heller ikke afgøre, om det er rimeligt at bruge nogle millioner mere på at sikre at ambulancen kan være fremme inden for ti minutter i Thyborøn. Selvom det måske – højt sat, kan redde ét liv om året, mens de samme millioner ville kunne redde ti liv i et mere tæt befolket område af Danmark, kan det politisk set være pengene værd. Men det regnestykke findes ikke på bureaukratens regnemaskine.

Og nu, hvor bølgen tilsyneladende ruller den anden vej, og Folketingets politikere falder over hinandens ben for at sikre patienterne nærhed i behandlingen, skal der tages politiske vurderinger af, hvor mange penge det må koste, eksempelvis hvis lægerne skal forlade deres centrale afdelinger på hospitalerne, for at arbejde i fremskudte ambulatorier. Eller der skal tages politiske diskussioner, om, hvorvidt vi tør tage chancen for, at læger og sygeplejersker, der har mindre øvelse, fordi de har færre patienter, skal beslutte om en patient har behov for akut udredning: Det vil give mere nærhed – men vil det også give den rette faglighed?

De faglige hensyn er kun sjældent entydige. Derfor må vi have politikere til at tage beslutningerne. For det meste handler det lige så meget om en forhandling af interesser og værdier som om faglighed.

Et sundhedsvæsen uden direkte politisk indflydelse vil blive mere bureaukrati (som kan være godt nok, hvis politikerne styrer bureaukraterne) og mere populisme (som vi har for meget af i forvejen).

Den direkte politiske indflydelse på vores sundhedsvæsen blev mindre med oprettelsen af regionsrådene. Lad os håbe, vi ikke mister den helt med en sundhedsreform anno 2021.

Reklamer
Udgivet i Demokrati, Prioritering i sundhed, Sundhedsøkonomi | Tagget , , , | Skriv en kommentar

Hospitalsinfektioner: Stort problem med lav status

Cleaning in GhanaHvis vi vil rykke på forebyggelse af hospitalsinfektioner må vi væk fra ”the blame game” og individuelle forklaringer. I stedet må vi forstå de ansattes vilkår for at udøve god hygiejne. Vi skal undersøge både kulturelle og materielle aspekter, hvis vi vil finde de løsninger, der virkelig fører til forandringer.

Hvorfor er der ikke er kø ved håndvasken på de danske hospitaler? Og hvorfor oplever de fortsat problemer med rengøring og hygiejne?

Hvert år får knap hver tiende patient en infektion i forbindelse med, at de er indlagt på et hospital i Danmark(1). I værste fald kan infektionerne koste patienten livet. Patienterne betaler også prisen i form af amputationer, tab af erhvervsevne og forlængede sygdomsforløb. Hospitalsinfektionerne bidrager desuden til en øget udvikling af antibiotikaresistens, og for sundhedhedsvæsenet som sådan fører alt dette til øgede udgifter (2). På den alvorlige baggrund, hvordan kan det så være, at flere års fokuseret indsats (3) på at nedbringe omfanget, ikke ser ud til at have ændret situationen?

Fokus på hygiejne

Forbedret hygiejne bliver igen og igen nævnt som afgørende for at nedbringe omfanget af infektioner:

”Det er helt afgørende, at man ude i regionerne har et skarpt fokus på hygiejne. Det gælder faktisk alt lige fra at vaske hænder, når man har været på toilettet, til at huske at bruge håndsprit – og ikke mindst at instrumenter, gulve og sengetøj er rent”, har Venstres sundhedsordfører, Jane Heitmann, for eksempel udtalt til DR-nyheder (4).

Men et skarpt fokus på hygiejne alene er tilsyneladende ikke nok. Talrige er de kampagner, jeg har været vidne til, hvor personalet bliver opfordret til at vaske og spritte deres hænder. Alligevel viser undersøgelser igen og igen, at det med at vaske hænder og spritte dem af ikke er en selvfølge i alle daglige rutiner.
Det samme gælder rengøringen. Her er det også veldokumenteret, at retningslinjer ikke nødvendigvis bliver fulgt (5).

Dårlig moral og manglende viden

Skyldes den manglende håndvask eller manglende efterlevelse af retningslinjerne så, at personalet er ligeglade med, om patienterne risikerer at få en infektion? Ved personalet ikke, hvad der skal til, eller tager de ikke deres ansvar alvorligt?

Individuelle forklaringsmodeller som manglende viden eller dårlig moral, ser ud til at være dominerende, hvis man ser på de løsninger, der hyppigst bliver trukket op af værktøjskassen i form af informationskampagner, ændrede retningslinjer eller kontrolfunktioner. Men at personalet skulle være uansvarligt eller uvidende er ikke et billede, jeg kan genkende fra over 20 års arbejde med det danske sundhedsvæsen: Stort set alle jeg har mødt er veluddannede, har et højt vidensniveau og er super ansvarlige og optaget af at gøre en indsats for patienterne. Det må derfor være på tide at ændre forestillingen om, at løsningen er individuel, og i stedet identificere de barrierer, der hæmmer en effektiv forebyggelse.

Status og sociale relationer

Sidste efterår gennemførte jeg et feltstudie på hospitaler i Ghana. Formålet var at undersøge rengøringspersonalets rolle i forbindelse med hospitalsinfektioner. Når man på den måde tager væk fra sine vante omgivelser bliver nogle ting meget tydeligere. For mig blev det eksempelvis klart, hvordan relationerne mellem personalegrupperne, og en lav status af rengøring og rengøringspersonale samt lokale forståelser af, hvad der var beskidt, påvirkede rengøringen. Også materielle faktorer som adgang til vand, rene klude og rengøringsmidler samt den prioritering rengøring konkret havde, når de knappe ressourcer skulle fordeles, spillede ind.

Hvis der blev sat ind overfor de faktorer, eksempelvis ved at styrke samarbejdet mellem personalegrupperne og hæve status for rengøring og hygiejne, ville det skabe en langt mere frugtbar jord for information og gode retningslinjer.

Barrierer og løsninger er lokale

Der er langt fra Ghana til Danmark, og sociale, kulturelle og materielle faktorer har det med at være lokale. Hvad mit projekt i Ghana kan lære os i Danmark er, at der kan være væsentlige strukturelle barrierer, som må identificeres og adresseres, hvis andre indsatser for forebyggelse skal slå rod hos personalet.

Det generelle er, at relationerne mellem personalegrupperne, og spørgsmålet om status, spiller ind på rengøring og hygiejne. Som den hollandske antropolog, Sjaak van der Geest har noteret er vores hygiejne-adfærd tæt forbundet med vores relation til andre mennesker. Eksempelvis peger han på, at mennesker er langt mere motiverede til at vaske deres hænder, hvis andre ser det, end hvis deres handling sker ubemærket (6). Andre studier har vist, at den lave status for rengøringspersonale og for rengøring, som jeg identificerede i Ghana, også gør sig gældende i den vestlige del af verden (7).

Men præcis hvordan kulturelle, sociale og materielle forhold udspiller sig og gør sig gældende, skal undersøges lokalt. I stedet for igen og igen at søge individualiserede løsninger og påvirke den enkelte sundhedsprofessionelles eller rengøringspersonales adfærd, kan ledelserne vinde ved at undersøge, hvad der konkret påvirker udførelsen af hygiejneopgaverne.

Der må gerne være kø ved håndvasken – den rigtige. Men sundhedsvæsenets ledere, kan ikke vaske deres hænder ved at sige, at det bare er personalet, der skal gøre deres arbejde bedre. De må tage de ansatte alvorligt ved at undersøge de sociale, kulturelle og materielle barrierer for god hygiejne, som påvirker både ansatte og organisationen som sådan, og dernæst prioritere at der bliver sat ind overfor barriererne.

Kilder

1) Professor og overlæge i klinisk mikrobiologi, Hans Jørn Kolmos i DR-Syd 12. september 2018: Bakterier i blodet: Tusindvis af patienter får en infektion, mens de er indlagthttps://www.dr.dk/nyheder/regionale/fyn/bakterier-i-blodet-tusindvis-af-patienter-faar-en-infektion-mens-de-er-indlagt

2) WHO: The burden of health care-associated infection worldwidehttp://www.who.int/infection-prevention/publications/burden_hcai/en/ + Rahmqvist et al. 2016: Direct health care costs and length of hospital stay related to health care-acquired infections in adult patients based on point prevalence measurements

3) http://www.esundhed.dk/sundhedskvalitet/HAIBA/Sider/haiba_rapport.aspx

4) DR nyheder 18.09.2018: 784 mio. i erstatning til patienter med bakterier i blodet: “Det er bekymrende” https://www.dr.dk/nyheder/regionale/fyn/784-mio-i-erstatning-til-patienter-med-bakterier-i-blodet-det-er-bekymrende

5) Carling and Huang 2013: Improving Healthcare Environmental Cleaning and Disinfection: Current and Evolving Issues s. 507; Dancer 2014: Controlling Hospital-Acquired Infection: Focus on the Role of the Environment and New Technologies for Decontamination s. 676; Rupp et al. 2013:100; Weber and Rutala 2013: The Time Spent Cleaning a Hospital Room Does Not Correlate with the Thoroughness of Cleaning s. 449

6) Van der Geest, Sjaak 2015: Hygiene and sanitation: medical, social and psychological concerns

7) Dancer, S.J. 2014: Controlling hospital-acquired infection: focus on the role of the environment and new technologies for decontamination; Messing, K. 1998: Hospital Trash: Cleaners Speak of Their Role in Disease Prevention; Hughes, J. et al. 2017: Beyond the symbolic: a relational approach to dirty work through a study of refuse collectors and street cleaners

Udgivet i Forebyggelse, Resistens | Tagget | Skriv en kommentar

Resistens og infektioner: Vi skal ikke bare have nye midler – vi skal handle i andre baner

Pseudomonas_aeruginosa_and_Enterococcus_faecalis_on_TSA

Illustration: Petriskål med Pseudomonas Aeruginosa og Enterococcus Faecalis

Vi må væk fra vanetænkningen, når det gælder bekæmpelse af infektioner. I stedet for ensidigt fokus på medicinske og teknologiske løsninger, bør vi søge at ændre på de kulturelle og sociale vilkår, som bidrager til sygdommene.

Når den ene slags antibiotika ikke virker – så finder vi da bare et andet. Og når mikroberne har udviklet ny resistens, har vi nok fundet et nyt vidundermiddel: Sådan synes tilgangen til bekæmpelse af infektioner i grove træk at have formet sig siden penicillinen blev opdaget i 1928 (1).

Senest viser et nyt studie, at den almindelige bakterie: Enterococcus faecium har udviklet modstandskraft mod håndsprit (2) og er gået fra at være nærmest upåagtet til nu at være et sundhedsproblem skabt af hospitalerne. Dermed er en af de vigtigste søjler i forebyggelsen af hospitalsinfektioner truet.

Til mediet Universal-Sci (3) fortæller en af forskerne bag studiet, den australske professor, Tim Stinear, at brugen af alkoholbaserede desinfektionsmidler på hospitaler er gået fra hundrede til tusinde liter om måneden. ”Og alle vegne, hvor man gentager en procedure igen og igen, giver du en bakterie mulighed for at tilpasse sig, altså mutere. De der overlever kan bedre klare sig i de nye omgivelser”, siger han. Men på trods af denne indsigt peger han på løsninger som super rengørings-regimer med brug af alternative bakterie-dræbere som for eksempel klor-baserede rengøringsmidler.

Ud af hamsterhjulet

Teknologien byder på fantastiske muligheder: Millioner af liv er reddet efter opdagelsen af penicillinen. Men efter knap 100 års ensidige fokus på og overdrevne brug af mikrobedræbende midler har vi snart opbrugt vores skyts. Bakterierne udvikler resistens, nye bakterier som Enterococcus Faecium, som hidtil har levet næsten upåagtet, bliver pludselig faretruende og vi kan forudse en situation, hvor en lungebetændelse igen er en alvorligt livstruende sygdom. Tiden må være kommet til at vi forlader hamsterhjulet og søger andre former for løsninger: Vi må omdefinere problemet og væk fra forestillingen om, at en magisk kugle, med et skud i bøssen, kan klare problemerne.

Hermed forsøger jeg ikke at afsværge forståelsen af, at Enterococcus faecium kan forårsage infektion i blodet. Men i stedet for at sigte efter at dræbe bakterier, virus og svampe, kan forebyggelsen rette sig imod årsagerne til, at infektionerne opstår. Dertil må vi have ny viden.

Jeg kan ikke på stående fod sige, hvad der kan erstatte den massive brug af håndsprit eller antibiotika. Men måske peger Tim Stinar lidt i en rigtig retning, når han nævner rengøring som en løsningsmodel. Dog er det måske nærmere den mekaniske fjernelse af skidt og sygdomsfremkaldende bakterier med koste, klude og lunkent vand, der skal mere til af, i stedet for yderligere brug af mikrobe-dræbende midler. Eller måske er de enestuer, der i øjeblikket bliver satset på, på hospitalerne, en del af løsningen for at forebygge spredning af infektioner, og måske skal vi af forebyggelses-grunde satse mere på hjemmebehandling. Jeg ved det ikke: For at finde nye løsninger er vi først nødt til at søge en anden form for viden end farma-industrien byder på.

Historiske erfaringer

Tanken om, at vi skal bygge mindre ensidigt på medicinske løsninger, er ikke ny. Før opdagelsen af mikrober og penicillin gik forebyggelse af infektionssygdomme ud på at forbedre boliger med mere rum, luft og lys, sikre god ernæring og sørge for eksempelvis ordentlig kloakering. I forhold til en dræber som tuberkulose har den vigtigste faktor for at nedbringe forekomsten historisk set ikke været den medicinske behandling eller vaccinationer, men netop forbedrede levevilkår (4).

Den peruvianske historiker, Marcos Cueto, har beskrevet, hvordan forebyggelse af Malaria i 50-erne var baseret på en ide om, at teknologiske løsninger kunne nedkæmpe sygdommen gennem sprøjtning med DDT og medicinsk behandling. For en tid lykkedes det da også at nedbringe antallet af malariatilfælde, men kun for at se sygdommen igen sprede sig først og fremmest i områder med dårlig sanitet, ringe boligforhold med stor befolkningstæthed og masser af gode udklækningssteder for malariamyggen kombineret med en begrænset adgang til sundhedstjenester. Malariaproblemet i dag er langt fra løst, men alligevel kigger planlæggere fortstat i retning af et teknologisk quick-fix og overser de sociale og kulturelle problemer, der i mindst lige så høj grad som malariamyggen og dens dræbende parasit, bidrager til sygdommen (5).

Der er altså tale om en ret udbredt tankegang, som favoriserer tekniske og medicinske løsninger over sociale og kulturelle. Det forhindrer dog ikke, at vi må begynde at stille andre spørgsmål end hvordan man bedst muligt dræber besværlige mikrober: I stedet skal vi spørge, hvordan vi forhindrer at skabe gode levesteder for dem? Hvilke sociale og kulturelle forhold som fremmer deres fremvækst? Eller hvordan vi gør os mere modstandsdygtige over for dem? Lykkes det, kan det være, vi kan beholde, de fantastiske, medicinsk-teknologiske landvindinger til at behandle os, når vi er mest syge og svage.

Referencer

(1) https://da.wikipedia.org/wiki/Penicillin

(2) Pidot et al.: Science Translational Medicine  01 Aug 2018:
Vol. 10, Issue 452, eaar6115 DOI: 10.1126/scitranslmed.aar6115 og er grundlag for artikel af Mads Nyvold i Ingeniøren 14. august 2018_ Hospitalsbakterier udvikler resistens overfor håndsprit: https://ing.dk/artikel/hospitalsbakterier-udvikler-resistens-haandsprit-213776?utm_source=twitter&utm_medium=social&utm_content=social_top__2018081414&utm_campaign=socialbuttons.

(3) Holland, Daryl, 04. aug. 2018 for University of Melbourne via Futurity: Universal-Sci: https://www.universal-sci.com/headlines/2018/8/5/hospital-bacteria-are-starting-to-tolerate-hand-sanitizer.

(4) Rasanathan, K., Sivasankara Kurup, A., Jaramillo , E. & Lönnroth, K. 2011, “The social determinants of health: key to global tuberculosis control”, The international journal of tuberculosis and lung disease : the official journal of the International Union against Tuberculosis and Lung Disease, vol. 15 Suppl 2, no. 6, pp. 30-36.

(5) Cueto, M. 2013, “A Return to the Magic Bullet? : Malaria and Global Health in the Twenty-First Century” in When people come first : critical studies in global health , eds. J.G. Biehl & A. Petryna, Princeton University Press, Princeton, pp. 30-53.

(6) Illustrationen er en petriskål med Pseudomonas Aeruginosa og Enterococcus Faecalis på Tryptic Soy Agar. Cultivering 24 timer, 37°C. Det er hentet fra Wikimedia.org: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/d9/Pseudomonas_aeruginosa_and_Enterococcus_faecalis_on_TSA.jpg

 

 

Udgivet i Forebyggelse, Kvalitet, Resistens | Skriv en kommentar

Tuberkulose i Danmark? – Pyt, det rammer jo ikke os

WHO_END_TB_Together we can make it happen

Foto: WHO

For de fleste hører tuberkulose til kategorien “sjældne sygdomme” og noget med udlandet. Men hos nogle grupper i Danmark er sygdommen ligeså udbredt, som i de hårdest ramte lande. Alligevel er forebyggelsen begrænset. Vi ved, hvad der skal til, men vi gør det ikke.

I anledning af “World TB day” 24. marts, har jeg givet dansk forebyggelse af tuberkulose et helbredstjek: Konklusionen er, at helbredet skranter: Dansk humanisme rækker ikke til at hjælpe marginaliserede grupper.

SSI_2016_TB_Incidence_population_groups

Tuberkulose incidens pr 10.000 i udvalgte befolkningsgrupper (oprindelsesland) 2011-2015 (SSI 2016)

Tuberkulosens historie i Danmark er voldsom. I begyndelsen af 1900-tallet var sygdommen en af de største dræbere med mellem 3.000 og 5.000 nye sygdomstilfælde pr. år. Men med forbedrede levevilkår og effektiv behandling knækkede kurven for alvor midt i forrige århundrede. I dag har vi kun godt 300 nye tilfælde af tuberkulose (TB) om året. Desværre gælder den gode statistik ikke forholdene for nogle af vores mest udsatte medborgere. Blandt grønlændere, hjemløse, misbrugere og nogle grupper af indvandrere er tuberkulose lige så almindeligt, som hvis de boede i Mozambique eller Indonesien. Lande, WHO betegner som “høj-incidenslande”. Skammeligt fordi sygdommen faktisk kunne forebygges, hvis vi havde viljen. Selvom vi har gode behandlingsmuligheder, er TB stadig dødelig. Omkring otte procent af dem, der får sygdommen, dør af den.

Følger ikke anbefalinger
På verdensplan er tuberkulose den infektionssygdom, der dræber flest. I 2016 døde 1.8 mio. mennesker af TB mens 10.4 mio. fik sygdommen. På den baggrund har WHO udviklet en række anbefalinger til bekæmpelse af tuberkulose.
Danmark fejler allerede på den første anbefaling: Tidlig diagnostik og screening af høj-risikogrupper og kontakter til smittede – også kaldet ”aktiv opsporing”. Danmark har nemlig ingen samlet indsats for opsporing af nye tilfælde blandt vores høj-risikogrupper. Generelt undersøger vi kun folk, der kommer til lægen af sig selv. Det betyder så også, at vi ikke lever op til anbefaling nummer to: Behandling af alle med tuberkulose. Der er dog enkeltstående lokale tiltag med aktiv opsporing blandt risikogrupper. Eksempelvis i Aarhus Kommune, hvor nytilkomne flygtninge fra høj-risikolande bliver screenet for tuberkulose i Sociallægeinstitutionen, eller flygtningelejren i Sandholm, som indførte en screening af nogle flygtningegrupper sidste år. Der har også fra tid til anden været opsøgende indsatser blandt beboere på herberger eller andre socialt udsatte, men altså ingen samlet indsats på området.

Den manglende opsporing har ikke kun konsekvenser for den syge. Det betyder også, at flere når at blive smittet. Det er symptomatisk for vores TB-forebyggelse, at Danmark har en høj forekomst af smittespredning. Havde vi styr på udviklingen af TB ville folk først og fremmest blive smittet i udlandet.

Tre logikker
Helbredstjekket er baseret på en analyse af, hvad der motiverer den danske indsats. Da der ikke er meget offentlig debat om tuberkulose, baserer analysen sig primært på den offentlige debat om helbredstjek af flygtninge som fandt sted i perioden 2002-2016. De tankegange der gør sig gældende i den debat ser jeg som symptomatiske for forebyggelsen af TB.

Helbredstjek af flygtninge har været diskuteret på to måder. I nullerne var der et krav om at flygtninge og indvandrere skulle underkaste sig et obligatorisk helbredstjek for at få lov til at komme ind i landet. Siden ændrede kravet sig til at være en bunden opgave for kommunerne at tilbyde flygtninge et helbredstjek. I denne version blev helbredstjekket vedtaget ved lov i 2013, men atter fjernet igen i 2016.

I min analyse har jeg identificeret tre logikker, som er styrende for holdninger til helbredstjekkene – og dermed til aktiv opsporing af tuberkulose. Logikkerne er:

Sikkerheds logik
Inden for denne logik er man optaget af at beskytte majoritets-befolkningen mod smitte

Humanitær logik
Inden for denne logik bekymrer man sig for menneskers helbred, uanset hvor mange de er og hvem de er. Én unødvendigt syg, er én for mange.

Økonomisk og udviklingsorienteret logik
Inden for denne logik er man optaget af, om dårligt helbred kan være en hæmsko i forhold til at arbejde og bidrage positivt til samfundsproduktionen eller udvikling af samfundet.

I den offentlige debat har alle tre logikker været i brug.

Sikkerhed
I 2002, hvor kravet om et helbredstjek var et krav til flygtninge og indvandrere om at tage imod et helbredstjek, byggede argumenterne på sikkerheds-logikken. Eksempelvis sagde rådmand i Aarhus Kommurne, Flemming Knudsen (S) at ”de kommer ind i landet med tuberkulose og smitsom leverbetændelse” og Dansk Folkeparti’s Birthe Skaarup sagde at: ”De skal ikke gå og smitte andre”. Modstanderne af det tvungne helbredstjek var blandt andet lægeforeningens etiske udvalg, som påpegede, at det strider imod lægeetiske regler, at undersøge mennesker under tvang.

Sikkerheds-argumentet står dog ikke så stærkt længere, da der er kommet klar evidens for, at tuberkulose stort set kun smitter meget tætte kontakter eller i lukkede, sociale grupper, og desuden først og fremmest er farlig for dem, der i forvejen har dårlige levevilkår. Fremkomsten af multiresistent TB, som har udviklet sig siden årtusindeskiftet, har dog i nogen grad sat øget blus under sikkerheds-logikken .

Menneskeværd
Med kravet om helbredstjek som en rettighed for flygtninge og indvandrere ændrede hovedargumentet sig til den humanitære logik. En helbredsundersøgelse skal først og fremmest ”optimere den enkelte flygtnings og indvandrers sundhed og dernæst (ske under) et hensyn til smittefare i forhold til den generelle befolkning” fastslog læge, PhD Marie Nørredam og professor Allan Krasnik eksempelvis i et læserindlæg i Ugeskrift for læger i 2009. Selvom de vægtede den humanitære logik højest var argumentet samtidig kædet til sikkerhedslogikken. Den underliggende erkendelse er, at i nutidens Danmark er det humanitære argument ikke nok i sig selv.

Selvom det var den humanitære logik der fyldte i den offentlige debat i perioden op til vedtagelsen af loven om sundhedstjek i 2013 var det et tredje argument, der gjorde helbredstjekket til lov: Et argument, der baserede sig på økonomi og udvikling: Helbredstjekket indgik nemlig i en lov om integration og aktiv beskæftigelsespolitik: Flygtningenes sundhed skulle sikres, så dårligt helbred ikke var i vejen for integration og deltagelse på arbejdsmarkedet, lød ræsonnementet.

Humanisme under pres
Kort efter helbredstjekket var blevet til lov kom det igen under pres. Kommunerne kunne ikke leve op til deres nye forpligtigelse og med flygtningestrømmene i 2015 fulgte en diskussion om, hvad alle disse flygtninge ville koste det danske samfund. I slutningen af året begyndte Kommunernes Landsforening (KL), som ellers hidtil havde taget kritikken til sig, at komme med nyheder om, hvor dyre flygtningene ville blive. Sundhedstjekkene blev også prissat og i februar 2016 meddelte KL, at de ønskede at komme af med kravet om helbredstjek. Argumentet var nu, at det var for dyrt at undersøge flygtningene. Efter lidt debat fik KL sit ønske opfyldt: I 2016 blev kravet om helbredstjek fjernet. For forebyggelsen af tuberkulose betød det, at bunden smule aktiv opsporing, som var beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning også forsvandt som en sundheds-opgave. Igen var det den økonomiske og udviklingsmæssige logik, der slog igennem i aktuel lovgivning.

Analysen viser, at et humanitært argument, der bygger på det enkelte menneskes værd ikke har gennemslagskraft i det politiske miljø i Danmark. Selv ikke, når det handler om en livstruende sygdom som tuberkulose. Samtidig kan man se, at den humanitære logik har overtaget, når vi screener raske, gravide kvinder for sjældne sygdomme hos fosteret eller når vi tilbyder dyre behandlinger for kræft, der i bedste fald forlænger levetiden med måneder. Vi kan kun forstå det, hvis vi samtidig ser, at tuberkulose primært rammer borgere i marginaliserede grupper, der ikke har den store politiske bevågenhed, og fordi smitten ikke truer majoritetsbefolkningens helbred. Med en kold kalkyle bliver aktiv forebyggelse ikke set som prisen værd, hverken politisk eller økonomisk.

Men er det sådan, vi synes det skal være. Er det sådan, vi vil se os selv? Eller vil vi fremover lade humanismens logik få overtaget – også i tuberkulose-forebyggelsen.

* Jeg skylder en stor tak til Christian Wejse, infektionslæge, Aarhus Universitetshospital Skejby, ph.d. og lektor i Global Sundhed

Udgivet i Forebyggelse, Lighed i sundhed, Lovgivning | Tagget , , , , | Skriv en kommentar

Patientkommunikation er også virksomhedskommunikation

Citat fra indlægget


Patientkommunikation påvirker i høj grad sundheds-organisationens gennemslagskraft, succes og omdømme. Den burde derfor tages mere alvorligt af kommunikationsafdelingerne som en særlig disciplin inden for kommunikationsfaget.

Hvad er dit budskab? Hvem er din målgruppe? Hvad har målgruppen brug for at vide og hvordan håndterer du, at omverdenen reagere negativt på dit budskab eller er vrede over det, du står for?

Lyder det som banale overvejelser for en garvet kommunikatør? Forhåbentlig. Men overvejelserne er ikke kun centrale, når det handler om at få virksomhedens budskab ud over rampen eller inddrage omverdenen i en dialog, der styrker virksomhedens troværdighed og gennemslagskraft.

Samme overvejelser ligger bag den vellykkede kommunikation mellem patient og sundhedspersonale: Hvad vil du fortælle patienten? Hvem er hun, og hvad ved hun i forvejen. Hvordan får du bedst formidlet et ubehageligt budskab om en kronisk eller livstruende sygdom, og hvordan håndterer du, at patienten er vred på dig eller sundhedssystemet?

To sider af samme sag
Patientkommunikation og virksomhedskommunikation er altså to discipliner inden for samme fagområde. Alligevel viser praksis, at de i vid udstrækning udvikles og planlægges adskilt fra hinanden. Måske hjælper kommunikationsafdelingen med at sætte en hjemmeside op eller udarbejde en informationspjece. Men patientkommunikation er kun i ringe grad en del af afdelingens portefølje.

Den manglende sammenhæng mellem en strategisk satsning på de forskellige dele af sundhedsorganisationens kommunikation er især blevet tydelig for mig, efter jeg er begyndt at undervise sundhedspersonale i patientkommunikation og tværkulturel kommunikation. En opgave jeg løser ved siden af min rolle som traditionel kommunikationsmedarbejder i Region Midtjyllands centrale kommunikationsafdeling.

Igen og igen står det klart, at eksempelvis det jeg lærer de unge læger, når jeg underviser i patientkommunikation, er det samme jeg siger, når jeg rådgiver administrationen om kommunikation med omverdenen. Blot bruger jeg nogle andre ord og nogle andre eksempler.

Kanylemetodens død
En grundlæggende lighed mellem patientkommunikation og virksomhedskommunikation er dialogens centrale rolle. Inden for begge discipliner er kanylemetoden erklæret død og begravet. Man har erkendt, at kommunikation kun kan lykkes, hvis man interesserer sig for sin målgruppes perspektiv.

Men selvom lighederne er mange, er jeg ikke ude i et ærinde om at to og fem er lige. Man kan ikke bare sætte en kommunikationsrådgiver til at styrke patientkommunikationen, ligesom man ikke umiddelbart kan sætte en læge, der er trænet i patientkommunikation, til at arbejde med virksomhedskommunikation.

Når vi taler patientkommunikation, er der behov for et indgående kendskab til den verden, patienten møder og den ramme, kommunikationen foregår i. Det er vigtigt at have viden om, hvordan patienter opfatter og lever med deres sygdom og de forskellige perspektiver, der kan være på sundhed og sygdom.

Det er også afgørende, at have et indgående kendskab til sundhedspersonalets arbejdsvilkår og de omstændigheder, kommunikationen er underlagt.

Omdømme og mission
Kommunikationsafdelingerne beskæftiger sig med organisationens omdømme og søger gennem god kommunikation at understøtte organisationens mission.

For et hospital eller en region er missionen at give patienterne den bedst mulige medicinske behandling.

Samtidig er det anerkendt, at dårlig patientkommunikation er en væsentlig ingrediens i broderparten af alle patientklager. Og patientklager er skidt for omdømmet.

Men hvad værre er: Mislykket patientkommunikation er årsag, eller medvirkende årsag, til dårlig kvalitet i behandlingen. Patienterne bliver mindre raske og føler sig mindre trygge ved behandlingen, når kommunikationen ikke er i orden. Med andre ord går dårlig patientkommunikation ikke kun ud over omdømmet men over selve organisationens mission.

Patientkommunikationen bør altså styrkes. Og når lighederne er så slående synes det oplagt i højere grad end i dag at inddrage patientkommunikation i kommunikationsafdelingernes strategiske planlægning som en særlig disciplin inden for kommunikationsfaget. Dermed vil man kunne udnytte den synergi, der efter al sandsynlighed vil opstå.

 

Blogindlægget har været bragt i en forkortet form i fagbladet: Kommunikatøren nr. 2, April 2014:

 

Udgivet i Kommunikation | Tagget , , , | Skriv en kommentar

Lessons from “the other side”: teaching and learning from doctors’ illness narratives

Doctors who become patients can tell quite a lot about the doctor-patient relationship.
Lessons for “the other side”: reviews doctors’ illness narratives. The blog presents us for quotes like:
“I had become a psychiatric patient and am embarrassed to say the stigma made me feel physically sick. I felt ashamed of being “weak” and hated the idea that personal information and “failings” were going to be kept on an NHS database. As a psychiatrist it is deplorable that I had such negative cognitions about mental illness. I can put some of it down to my depressed thinking at the time, but not all of it.”

Or this one:
Complaints that doctors fail to see the person in the patient go back to 192741 and continue to the present day42. The introduction to a book1 (p.xiv) published in 1952 containing short essays by doctors with conditions as varied as heart disease and tuberculosis concluded,

“The first need … is the recognition … that every disease is psychosomatic, that is, that it effects both body and soul.”

A Better NHS

An abridged version was published on the British Medical Journal website here and the full version is below.

I am happy to teach medical students, doctors and educators – I am teaching in london this week and next. For a public discussion I am presenting at Critical Voices on July 5th with artist Emma Barnard on the theme of how do we know how patients feel and why does it matter?

Contexts

 

Doctors have written about their experiences as patients for years in the hope that other doctors might learn something from what they have been through. They are motivated by the often-shocking realisation that medical education and clinical practice have prepared them so poorly. They are keen to explain what it is like to be a patient, the particular problems that doctors have coping with illness and the health risks associated with their profession1-3. Their continued…

View original post 4.558 more words

Udgivet i Uncategorized | Skriv en kommentar

Helbredelse er mere end at overleve

Barrie Smith omgivet af det team, der tog sig af hendes datter. Til venstre for hende er præsten Annette Olsen og lige bag Annette Olsen er læge Raymond Barfield / Foto: Mette Breinholdt

Barrie Smith omgivet af det team, der tog sig af hendes datter. Til venstre for hende er præsten Annette Olsen og lige bag Annette Olsen er læge Raymond Barfield / Foto: Mette Breinholdt

In_EnglishHvis vi ikke kun vil sikre, at hjertet slår og blodet løber, men at patienterne får tag i livet, må sundhedsvæsenet åbne mere op for menneskets spirituelle og eksitentielle dimension.

Vi ved det godt.  Et menneske er så meget mere end væv, kropsvæsker og kemiske forbindelser. Alligevel reduceres patienter meget let til medicinske komponenter. Måske bærer sproget en stor del af ansvaret.

Tanken er ikke min. Jeg fik den da jeg var i USA sidste år og reserachede til en artikel om at have en hospitalspræst med i behandlerteamet. Samstemmende gav mine interviewpersoner udtryk for, at en præst som en integreret del af behandlingen er med til at sikre, at patienterne og deres familier ikke kun bliver set som medicinske problemstillinger, men som hele mennesker.

Det skal understreges, at præsten ikke nødvendigvis er kristen men også kan tilhøre andre spirituelle retninger.

Et sprog for mening og lidelse
”Vores hospitalspræst kan bruge et andet sprog end det biomedicinske, og dermed komme ind på andre emner, som er vigtige for patienterne og deres familier. Med hende på holdet kommer vi bedre frem til beslutninger, som passer til familiernes mål og værdier”, fortalte en af lægerne på teamet, Raymond Barfield.

Han forklarede, at sygdom og lidelse tidligere hørte til i hjemmet og nærmiljøet. Men nu er sygdom i vid udstrækning flyttet ind på hospitalet, hvor det medicinske sprog er dominerende. Et sprog der ikke rummer beskrivelser af spirituelle behov og oplevelser, af moralsk ret og vrang eller af frygt, sorg og lidelse.

”I modsætning til de andre specialer taler hospitalspræsten ikke kun om hvordan man overlever, men hvordan man lever”, sagde han.

At det medicinske sprog kan tvinge sundhedspersonalet ind i en reduktionistisk tankegang blev understreget, da jeg talte med Barrie Smith, mor til en datter, der havde været indlagt på afdelingen:

”Præsten har et andet sprog end lægerne og sygeplejerskerne. Det er lidt svært at tale i medicinske termer om, hvordan det føles, når ens barn går igennem en behandling, hvor de stikker i hende, stikker tuber ned gennem hendes hals eller skærer i hende”, forklarede hun.

Kampen mod angsten og meningsløsheden
Ideen om den spirituelle dimensions plads i sundhedssystemet synes ganske aktuel herhjemme i øjeblikket. Eksempelvis kunne Kræftens Bekæmpelse 18. januar 2014 fortælle om en ny Ph.D. afhandling af Elisabeth Assing Hvidt der viser, at mange kræftramte oplever tiden efter behandlingen som eksistentielt udfordrende. Til Kræftens Bekæmpelses nyhedsbrev forklarer den nyslåede Ph.D. at mange slet ikke føler sig raske.

”De kæmper både med angst for døden, for tabet af relationer, meningsløshed og ensomhed”, siger hun og tilføjer, at der ikke er tvivl om, at en religiøs eller spirituel trosrelation for mange kan have stor betydning.

Samme tangenter bliver slået an i et forskningsprojekt fra Aarhus Universitetshospital, som blev fremhævet i en pressemeddelelse fra hospitalet 15. januar. I projektet har forskerne undersøgt patienternes eksistentielle og religiøse overvejelser ved diagnosetidspunktet og behandlingsens start. Ifølge pressemeddelelsen peger undersøgelsens resultater på , at ”patienternes håb og livsmod kan understøttes og fremmes betydeligt, hvis sundhedspersonalet har opmærksomhed – ikke kun på den sygdom patienten aktuelt er i behandling for – men også på personen, almentilstanden og hverdagslivet.”

De to undersøgelser står ikke alene, og tilsammen danner det et billede af, at mine amerikanske kilder har en pointe: Sundhedsvæsenet må løfte blikket og tale med flere tunger end den medicinske, hvis vi vil favne det hele menneske og med Raymond Barfields ord ikke kun hjælpe patienterne til at overleve, men til at leve.

Drop religionernes patent på spiritualiteten
Om det så skal ske ved hjælp af multireligiøse hospitalspræster, bederum, psykologer eller ved at det kliniske sundhedspersonale formår at håndtere flere perspektiver på én gang, vil jeg lade være usagt. Der er som sagt mange veje til Rom. Kun er jeg lidt bekymret for, hvis de etablerede religioner får patent på adgangen til patienternes spirituelle verden. Gud, skytsengle og ritualer er helt sikkert en måde mange mennesker oplever det spirituelle på. Men jeg er nervøs for, at vi derved overser det grundlæggende: At eksempelvis det hospitalspræsterne kan er noget almenmenneskeligt – og at det handler mere om hverdagssproget som partner til det medicinske sprog end om Gud og navngivne ånder.

 

Fakta

Udgivet i Uncategorized | 3 kommentarer