Læge stå ved din magt – og forvalt den med omsorg

– og det samme kunne jeg sige til sygeplejersker, fysio- og ergoterapeuter, SOSU’er og alle andre gode mennesker i sundhedsvæsenet

Med “al magt til patienten”, bliver patienten set som en kunde i sundhedsvæsenets supermarked. / Foto: Peggy CCI fra Pixabay

Patientinvolvering er en god ting og vejen frem. Det er de fleste vist enige om. Den tid hvor lægen som det naturligste af verden kunne svare ”hvad rager det Dem”1, når patienten spurgte, hvad der var galt med hen, er længst forgangen. Men det ændrer ikke ved, at magtbalancen er ulige, og at der således er tale om en asymmetrisk relation, når patienten opsøger lægen – eller enhver anden sundhedsperson i øvrigt – for at få hjælp.

Er den asymmetriske situation så uønsket? Er det noget, vi skal gøre op med. Skal vi søge en helt lige magt-relation, eller bør det ligefrem være sådan, at det er patienten, der har al magten?

Forleden fik jeg offentliggjort en artikel om patientinvolvering i Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen om patientinvolvering, som jeg har skrevet i samarbejde med programleder for patientinvolvering på Aarhus Universitetshospital, Lisbeth Kallestrup. Da jeg stolt fortalte om artiklen på Twitter og LinkedIn fik jeg to kommentarer, som netop berørte magtforholdet.

Kommentarer om magt

Den ene kommentar lød:

Nøglen til radikale ændringer, rationaliseringer osv. i sundhedsvæsenet er at give magten tilbage til patienten. Så er det sagt”.

Mens den anden kommentar blandt andet lød:

Nogle patienter ønsker jo blot at gøre, som lægen siger, at lægen påtager sig autoriteten. Ikke nemt.” … ”Personligt kan jeg godt lide, hvis jeg kan få lægen med på: Hvis du var min søster, ville jeg anbefale dig.. Så har man jo en væg at spille op ad.”

Den magt de to kommentarer handler om er magten til at bestemme, hvad der skal ske i mødet mellem patient og sundhedsperson.: Magten til at definere situationen og træffe beslutninger i forhold til patientens undersøgelse og behandling.

Butik uden kassemedarbejdere

Den første kommentar opfordrer til at give magten tilbage til patienterne. Men hvad vil det sige? Har patienterne nogen sinde haft magten? Jo, noget magt har de: Blandt andet har de magten til at komme eller blive væk. I dag har patienterne også magt gennem ret til informeret samtykke (hvis de taler dansk) og magt gennem muligheden for at klage. Nogle patienter har også magt, fordi lægerne og det øvrige personale i sundhedsvæsenet ikke kan lide, hvis patienterne er utilfredse, og fordi de er bange for at begå fejl.

Men hvad ville der så ske, hvis patienterne fik al magten, som kommentaren lægger op til?

Én ting er, at sundhedsvæsenet ville blive en butik uden nogen ved kassen: ”Kom indenfor, se hvad du kan få og tag hvad du kan lide.” På nogle punkter kunne det nok godt fungere, hvis der var uanede ressourcer, eller hvis patienten selv skulle betale for eget forbrug. I et sundhedsvæsen som det danske, ville det dog betyde øget ulighed i sundhed, fordi de ressourcestærke er meget bedre til at udnytte mulighederne, og dermed får en større del af kagen.

Valgets og omsorgens rationale

En anden konsekvens ville være, at patienterne ville blive ladt i stikken. Med magt følger ansvar. Og selvfølgelig skal vi være ansvarlige for vores egen sundhed, og tankegangen i sundhedsvæsenet i dag er også, at man er nødt til selv at være aktiv for at blive rask. Men hvis patienterne fuldt ud fik magten, ville vi havne helt ovre i det, den hollandske filosof Annemarie Mol kalder ”The logic of Choice2” – valgets rationale. I valgets rationale går vi ud fra, at patienterne med den tilstrækkeligt relevante information vil være i stand til at tage de rette, rationelle valg. Men så enkelt er livet ikke, og slet ikke når vi er syge. Lægen eller andre sundhedspersoner kan derfor ikke bare læne sig tilbage, når den rette information og de relevante tilbud er lagt ud for patienten, og så sige: nå, jamen, det må du jo selv om. Patienterne – og et velfungerende sundhedsvæsen – har i stedet brug for meget mere af det, Annemarie Mol betegner ”the logic of care” – omsorgens rationale.

Det er også det rationale, den anden kommentar efterlyser: Et sundhedsvæsen, der træder ud af sine egne sko og over i patientens. Tager hin lidt om skuldrene og siger OK, lad os se, hvad du har brug for. Følger med på vejen og justerer efterhånden som livets – og sygdommens – uforudsigelighed spiller de valgte muligheder et pus: ”Nå, ok, det duede ikke for dig. Så må vi prøve noget andet.” Der findes ikke nogen ”one size fits all”- når det kommer til sundhedsydelser. Netop derfor er der så uhørt meget brug for sundhedsfaglig professionalisme og dømmekraft.

Et fatamorgana

Men selv, hvis vi skulle ønske det, ville det så overhovedet være muligt, at give patienterne al magten? Svaret er kort: Nej. Selv hvis man forestiller sig sundhedsvæsenet som butikken uden kassemedarbejder, vil der altid være tale om et asymmetrisk magtforhold. Bare endnu mere usynligt end tilfældet er i dag.

Magten i en relation er blandt andet påvirket af parternes vilje til at bekræfte den andens selvbillede. Det er selvfølgelig ikke rart for den sundhedsprofessionelle, hvis patienten ikke vil anerkende hins faglige autoritet: ”Du er jo ikke en rigtig læge” eller ”det har en sygeplejerske ikke forstand på”. Men patienten har kun sjældent magt til, at vurderingen har anden konsekvens end ansigtstab i relationen – hvilket selvfølgelig kan være ubehageligt nok. Sundhedsvæsenet og især lægerne, har derimod en indbygget magt til at definere, om patienten er syg og karakteren af patientens sygdom. En definition, der kan have afgørende betydning for patientens helbred og mulighed for hjælp i sundhdsvæsenet.

Lægen har viden, som patienten har brug for, og sidder ofte som gatekeeper for behandling eller videre undersøgelser. Eksempelvis om patienten skal viderehenvises, tilbydes en skanning, have en recept eller tilbydes anden behandling.

Magt er et spørgsmål om at få ting gjort, konstaterer den engelske antropolog, Richard Jenkins3. For at få noget gjort, skal man have adgang til de nødvendige ressourcer, socialt og materielt. I læge-patient-relationen vil en stor del af denne magt altid ligge hos lægen.

Dertil kommer at man ofte møder sundhedsvæsenet, når man er allermest sårbar og i sagens natur har brug for omsorg. Patienterne søger sundhedssystemets hjælp, fordi de har et problem, og det er langt fra altid et ”ja-nej”-problem, men komplekst vævet sammen med patientens øvrige liv. Dermed tipper magtbalancen uvægerligt yderligere over til lægens eller andre sundhedspersoners side.

Hvis du var min søster

Men hvad vil det så sige, at de sundhedsprofessionelle viser omsorg? Vil det sige, som den anden kommentar giver udtryk for, at lægen tager beslutningen og styringen? Nej, der skal vi jo heller ikke hen – med mindre dialogen med patienten viser, at sådan hen har det lige nu: Lige nu er jeg så bange og forvirret, at jeg bare gerne vil have, at du – sundhedsperson – beslutter, hvad der skal ske. Men i morgen har jeg det måske anderledes.

Omsorg er en kompleks zig-zag-kurs, hvor sundhedsprofessionelle tager patienten ved hånden og fører an på den usikre sti gennem mosen i en fortløbende dialog, der netop tager patientens præferencer og livsverden med i betragtning. Hvis det bliver som lægen synes bedst, vil valg af handlinger alene blive målt med lægens alen og den er langt fra altid kompatibel med patientens.

Undgå overbehandling

Tilbage i butikken viser det sig, at hvis patienterne bliver taget ved hånden, og ikke er overladt til på egen hånd at vælge varerne på hylderne, så får kassemedarbejderen mindre at lave. Meget tyder nemlig på, at patientinvolvering forebygger en del af den overbehandling, som vores sundhedsvæsen lider under. Ifølge nogle undersøgelser er det kun 15 ud af 100 behandlinger, der er veldokumenteret effektive og nødvendige4. Involveres patienterne, vil færre af de øvrige 85 pct. undersøgelser og behandlinger altså blive til noget.

Men læg mærke til, at man siger, patienterne ”involveres”. Det er lægen eller andre sundhedsprofessionelle, der fører an og tager patienterne ved hånden. Det kræver nemlig tillid til sundhedsvæsenets omsorg, hvis man skal sige nej til en undersøgelse eller en behandling, eller hvis man skal læne sig tilbage og se tiden an.

Magtforvaltning

For at kunne yde patienterne omsorg, er læger og andre sundhedsprofessionelle nødt til først at anerkende, at de har en væsentlig del af magten i relationen. Det kan være overvældende – magt er lidt af et fy-ord blandt mange i omsorgssektoren. Magt bliver her forstået som ”overmagt”. Men hvis de sundhedsprofessionelle erkender deres magt og står ved den asymmetriske relation, får de netop mulighed for at forvalte magten omsorgsfuldt: De skal tage ansvaret for forløbet og relationen så langt, som deres magt rækker og invitere patienten med. Det gør ikke patienten magtesløs; tværtimod giver det plads til, at patienten her kan udfolde sine ønsker og behov, men uden en falsk præmis om, at magten er lige. Det er den ikke, og relationen bliver mest frugtbar, når det er anerkendt.

Noter

1: Lægens svar: ”Hvad rager det Dem”, stammer fra en historie, jeg engang fik af en bekendt. Hun fortalte om sin bedstefar, der var læge, at han som ung læge, havde været på sygebesøg med sin mentor. De havde været inde ved en syg bonde. Nu sad de igen på vognens kuskebuk og skulle lige til at hyppe på hestene, da bonden stod i døren i sin lange natskjorte og råbte ud til dem: ”Dovtor, Dovtor: Hva fejler á?”. Den ældre læge, vendte sig kort om mod bonden og svarede: ”Hvad rager det Dem”, hyppede på hestene og de trillede ud ad gårdspladsen. Om historien er sand, ved jeg selvfølgelig ikke, men den står for mig som en fortælling om, hvor vi kommer fra i læge-patient forholdet, og hvad det er, vi skal væk fra.

2: Mol, Annemarie 2008 (2006): The Logic of Care – Health and the Problem of Patient Choice, Routledge

3: Jenkins, Richard 2008,: Erving Goffman: A major theorist of power?, Journal of Power, 1:2, 157-168
og: Jenkins, Richard 1994: Rethinking ethnicity: identity, categorization and power, Ethnic and Racial Studies Vol. 17, Routledge

4: Lomborg, Kirsten 2013: Tiltrædelsesforelæsning: Hvad er patientinvolvering, og hvordan virker det? Klinisk Sygepleje 04, vol. 27

Om Mette Breinholdt

I am a Danish journalist and medical anthropologist. Professionally I am interested in health-systems and interactions in the world of health. That is between providers and patients, groups within the system, patients experiences and not least health-communication. Based on this interest I run the consultation bureau: Hermes Interaktion providing consultancy within the health sector; running courses and speaks. I am married and mother of four with additional two step-children and one grandchild (for now).
Dette indlæg blev udgivet i Lighed i sundhed, Patientinvolvering, Patientoplevelse, Sundhedsøkonomi, Uncategorized og tagget , . Bogmærk permalinket.

2 svar til Læge stå ved din magt – og forvalt den med omsorg

  1. Flemming siger:

    Jo mere pt ved om sin sygdom, jo mere udfordrende er det at være lægen. Den ligeværdige situation kan man opnå hos patienter med langvarige kroniske sygdomme f eks type 1 sukkersyge og hos patienter med andre årtier varende lidelser.
    Ellers er det magttomme rum og ligeværdighed mellem patient og læge meget svær at opnå, men man kan altid forsøge at oplyse patienten om de forskellige muligheder. Dels føler patienten sig hørt og informeret, og så vil de ofte med større accept tolere evt. bivirkninger. Tænk blot på kemokur for cancer. Uden accept ville ingen stå det igennem.
    mvh
    Flemming

  2. Hej Flemming
    Tak for kommentaren 😉
    Jeg kommer til at tænke på, at jeg har skrevet om magt, som om der er tale om et nul-sums spil: At der er en vis mængde magt, og hvis patienten får mere, får lægen mindre. Sådan er det jo ikke. Så tak for at hjælpe mig til at blive mere klar på det.
    Du har ret, at der er kæmpe forskel på, om patienternes situation. Har du levet mange år med en kronisk sygdom, vil dit forhold til den være anderledes.
    Men i forhold til magten, der ikke er et nulsums-spil, så er mit ærinde i høj grad at gøre opmærksom på den del af magten, som altid vil ligge ved lægen – eller andre sundhedsprofessionelle, og ved sundhedssystemet som sådan. Det er den magt, jeg mener, lægen skal stå ved. OG forvalte med omsorg. Fordi den er udelelig. Det er en del af situationen. Og hvis vi tror, at patienterne bare kan få den, så giver sundhdsvæsenet ikke magten fra sig (for det kan man ikke). Men ansvaret. Patienter er ikke kunder og forbrugerer, og det er bare så vigtigt, synes jeg, at vi hele tiden er os det bevidst.

Skriv et svar

Udfyld dine oplysninger nedenfor eller klik på et ikon for at logge ind:

WordPress.com Logo

Du kommenterer med din WordPress.com konto. Log Out /  Skift )

Google photo

Du kommenterer med din Google konto. Log Out /  Skift )

Twitter picture

Du kommenterer med din Twitter konto. Log Out /  Skift )

Facebook photo

Du kommenterer med din Facebook konto. Log Out /  Skift )

Connecting to %s

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.